十年前，小朱的妈妈李某为10岁的小朱购买了一份人身保险，投保险种为爱宝贝两全保险，附加爱宝贝重大疾病保险，其中重大疾病保险金额为30万元，合同还约定患特定重大疾病（脑脊膜和脑恶性肿瘤）的，保险公司将在给付重大疾病保险金的基础上，额外按本附加合同的基本保险金额30万元给付特定重大疾病保险金。合同签订后，李某连续10年按时缴费。
2023年初，20岁的小朱因持续头痛、视力下降就医，查出颅内有“占位”。随后在医院进行了鼻内镜颅底肿瘤切除手术，出院诊断为鞍区病变，因病变性质为恶性肿瘤，出院后安排住院进行化疗，目前化疗在进行中。
小朱和家人到保险公司申请60万理赔（重大疾病30万+特定脑恶性肿瘤额外30万），保险公司拒赔，认为小朱得的不是合同约定的“重大疾病”，理由有两点：1.医院病理报告写的是“毛细胞型星形细胞瘤”（疾病编码M942100/1），保险公司认为这不属于合同定义的“恶性肿瘤”；2.合同里“良性脑肿瘤”理赔条件要求“开颅手术”，小朱做的是微创内镜手术，不符合理赔条件。
小朱委屈又愤怒，将保险公司告上法庭。双方主要争议焦点为：重大疾病保险理赔条款如何认定？小朱所患疾病是否必须依据病理学检查结果才能判定为重大疾病？
法院怎么看？
一、证据要“连起来看”，不能“断章取义”。法院指出，小朱从发病、手术到术后化疗，诊疗过程是连续、完整的。北京天坛医院等权威医疗机构的多次诊断（包括明确的“恶性肿瘤”出院诊断）、手术记录、化疗方案，形成了一条清晰、无矛盾的“证据链”。
二、病理诊断重要，但不是“唯一标准”。法院认为：判断是否属于重大疾病，病理报告是重要依据，但绝非“唯一标准”。现代医学诊断是综合性的，保险公司如果质疑医院的“恶性肿瘤”诊断结论，必须拿出强有力的反证。
三、尊重医疗现实，避免“二次伤害”。法院强调，是否必须要求已经历手术、化疗的病人为了理赔再去重复做有创的病理检查，法院应综合考虑医疗机构的诊断结果、治疗过程及保险条款的具体约定进行裁断，不能依赖单一的病理诊断，避免给被保险人造成二次伤害。
法院最终支持了小朱的诉求：保险公司需赔付重大疾病保险金30万元及特定重大疾病（脑恶性肿瘤）保险金30万元，合计60万元。
风险提示
给保险公司：诚信是金。理赔审核要全面、客观，不能只挑对自己有利的“片段”证据。对格式条款、免责条款的提示说明义务必须做实。
给消费者：投保时：重点看清“保什么”（疾病定义）、“不保什么”（免责条款）、“怎么赔”（赔付条件）。
就医时：保存好所有病历、检查报告、诊断证明、费用单据，作为维权的基础。
理赔时：提供完整证据材料，被拒赔时，可通过法律途径解决。
法条链接
《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
《中华人民共和国民法典》第五百七十七条：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
